SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
Surviving Sepsis Campaign (SSC) ha elaborado una Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de pacientes críticos con COVID-19 que se encuentran ingresados en unidades de cuidados intensivos. SSC es una iniciativa de colaboración internacional que reúne a organizaciones profesionales con el propósito de aunar esfuerzos para reducir la alta tasa de mortalidad por sepsis.
Resultado:
Revisión Sistemática de todos los aspectos más relevantes en el manejo de los pacientes con COVID-19 en UCI.
Listado de las principales recomendaciones, que dan respuesta a las 53 preguntas consideradas más relevantes por un panel de 36 expertos de 12 países, evaluadas con metodología GRADE.
Recomendación |
Significado |
Implicaciones para pacientes |
Implicaciones para clínicos |
Implicación para gestores |
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Recomendación Fuerte o
Buena PRÁCTICA |
Se debe hacer o Se debe evitar |
Casi todas las personas en esta situación desearían la intervención recomendada, y solo una pequeña proporción no la desearía. | La mayoría de las personas deben recibir el curso de acción recomendado. | Se puede adaptar como política en la mayoría de las situaciones, incluido el uso como indicadores de desempeño |
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Recomendación Débil |
Considerar hacer o Considerar evitar |
La mayoría de las personas en esta situación querrían la intervención recomendada, pero muchas no | Es probable que diferentes opciones sean apropiadas para diferentes pacientes, y la recomendación debe adaptarse a las circunstancias de cada paciente. Tales como los valores de los pacientes, la familia o los encargados de la toma de decisiones y sus preferencias | Las políticas probablemente serán variables |
RECOMENDACIÓN |
FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN |
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DETECCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN |
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| 1 | Para los profesionales sanitarios que realizan procedimientos de generación de aerosol * en pacientes con COVID-19 en la UCI, recomendamos usar mascarillas autofiltrantes ajustadas (N95, FFP2 o equivalentes), en lugar de mascarillas quirúrgicas. Además del equipo de protección personal (EPP) (es decir, guantes, bata y protección para los ojos, como una careta o gafas de seguridad) | Buena Práctica |
| 2 | Recomendamos realizar los procedimientos que puedan dar lugar a la generación de aerosol en pacientes de UCI con COVID-19 en una sala con presión negativa. | Buena Práctica |
| 3 | Para los profesionales sanitarios que brindan atención habitual a pacientes con COVID-19 sin requerir ventilación, SE SUGIERE usar máscaras quirúrgicas / en lugar de otro tipo (FFP2). Además de utilizar el equipo de protección personal (EPP) (es decir, guantes, bata y protección para los ojos, como una cara escudo o gafas de seguridad) |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 4 | Para los profesionales sanitarios que realizan procedimientos no generadores de aerosoles en pacientes con ventilación mecánica (circuito cerrado) con COVID-19, SE SUGIERE usar máscaras quirúrgicas / en lugar de mascarillas (FFP2), Y además de equipos de protección personal (es decir, guantes). bata y protección para los ojos, como una careta o gafas de seguridad) |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 5 | Para los profesionales sanitarios que realizan intubación endotraqueal en pacientes con COVID-19, SE SUGIERE el uso de laringoscopia guiada por video, en lugar de laringoscopia directa, si está disponible. |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 6 | Para los pacientes con COVID-19 que requieren intubación endotraqueal, recomendamos que ésta sea realizada por el profesional sanitario con más experiencia en el manejo de las vías respiratorias para minimizar el número de intentos y del riesgo de transmisión. | Buena Práctica |
| 7 |
INDICACIÓN PARA HACER TEST DE CORONAVIRUS (TOMA DE MUESTRAS) EN PACIENTES EN UCI.Recomendaciones para paciente con sospecha de COVID-intubados y con ventilación mecánica |
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| 7.1 | Para adultos intubados y ventilados mecánicamente con sospecha de COVID-19: la toma de muestra para el diagnóstico, SE SUGIERE obtener muestras del tracto respiratorio inferior en lugar de muestras del tracto respiratorio superior (muestras nasofaríngea u orofaríngea) |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 7.2 |
Para adultos intubados y ventilados mecánicamente con sospecha de COVID-19: con respecto a las muestras de las vías respiratorias inferiores, SE SUGIERE obtener preferentemente aspirados endotraqueales en lugar de muestras de lavado bronquial o lavado broncoalveolar.
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Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
8. TRATAMIENTO DE SOPORTE |
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SOPORTE HEMODINÁMICO: Shock y lesión cardiaca en pacientes con COVID-19 |
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FLUIDOTERAPIA |
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| 8 | En adultos con COVID-19 y shock, SE SUGIERE usar parámetros dinámicos de temperatura de la piel, tiempo de llenado capilar y / o medición de lactato sérico sobre parámetros estáticos para evaluar la capacidad de respuesta a la administración fluidoterapia. |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 9 | Para la reanimación cardiopulmonar aguda de adultos con COVID-19 y shock, SE SUGIERE utilizar una estrategia conservadora sobre una estrategia de fluidos liberales (no restrictiva) |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 10 | Para la reanimación cardiopulmonar de adultos con COVID-19 y shock, SE RECOMIENDA utilizar cristaloides frente a coloides |
Recomendación Fuerte. (Calidad de la evidencia MODERADA) |
| 11 | Para la reanimación aguda de adultos con COVID-19 y shock, SE SUGIERE administrar cristaloides tamponados / balanceados sobre cristaloides no balanceados. |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia MODERADA) |
| 12 | Para la reanimación cardiopulmonar aguda de adultos con COVID-19 y shock, NO SE RECOMIENDA utilizar almidones de hidroxietilo. |
Recomendación FUERTE. (Calidad de la evidencia MODERADA) |
| 13 | Para la reanimación cardiopulmonar en adultos con COVID-19 y shock, SE SUGIERE no usar gelatinas |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 14 | Para la reanimación cardiopulmonar del adulto con COVID-19 y shock, SE SUGIERE no usar dextranos |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 15 | Para la reanimación cardiopulmonar de adultos con COVID-19 y shock, SE SUGIERE no administrar albúmina al inicio de la resucitación cardiopulmonar. |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia MODERADA) |
AGENTES VASOACTIVOS |
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| 16 | Para adultos con COVID-19 y shock, SE SUGIERE usar norepinefrina como agente vasoactivo de primera línea, frente a otros agentes vasoactivos. |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 17 | Si la norepinefrina no está disponible, SE SUGIERE usar vasopresina o epinefrina como agente vasoactivo de primera línea, sobre otros agentes vasoactivos, para tratar a los adultos con COVID-19 y shock |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA)
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| 18 | Para adultos con COVID-19 y shock, NO SE RECOMIENDA usar dopamina si hay disponible norepinefrina. |
Recomendación Fuerte (Calidad de la evidencia ALTA) |
| 19 | Para adultos con COVID-19 y shock, SE SUGIERE administrar vasopresina como agente de segunda línea, sobrevalorando la dosis de noradrenalina, si la Presión Arterial Media (PAM) como objetivo marcada, no se alcanza con la administración de sólo norepinefrina. |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia MODERADA) |
| 20 | Para adultos con COVID-19 y shock, SE SUGIERE valorar los agentes vasoactivos para alcanzar una Presión Arterial Media (PAM) de 60-65 mmHg, en lugar de Presión arterial Media (PAM) más alta. |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia MODERADA) |
| 21 | Para adultos con COVID-19 y shock con evidencia de disfunción cardíaca e hipoperfusión persistente, a pesar de la reanimación con líquidos y norepinefrina, SE SUGIERE administrar Dobutamina, en lugar de aumentar la dosis de norepinefrina |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia MUY BAJA) |
| 22 |
Para los adultos con COVID-19 y shock refractario, SE SUGIERE el uso de dosis bajas de corticosteroides (“reversión de choque”), frente a no administrarlos (corticosteroides).
Observación: Un régimen típico de corticosteroides en shock séptico es la hidrocortisona intravenosa 200 mg por día administrada como infusión o dosis intermitentes. |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia MUY BAJA) |
SOPORTE VENTILATORIO |
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| 23 |
En adultos con COVID-19, SE SUGIERE comenzar con OXIGENOTERAPIA Suplementaria si la saturación periférica de oxígeno (SpO2) es <92%, y SE RECOMIENDA comenzar el oxígeno suplementario si la SpO2 es <90%
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Situación 1: Presencia de Saturación Oxígeno (<92%) periférica. Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA)
Situación 2: Saturación oxígeno periférica (<90%) Recomendación FUERTE (Calidad de la evidencia MODERADA)
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| 24 | En adultos con COVID-19 con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda con oxígeno, SE RECOMIENDA que la saturación de oxígeno periférica (SpO2) se mantenga y no supere niveles más del 96%. |
Recomendación FUERTE (Calidad de la evidencia MODERADA) |
| 25 | Para adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda a pesar de estar con oxigenoterapia convencional, SE SUGIERE el uso de Oxígeno de alto flujo a través de cánula nasal (cánula de O2 de alto flujo) sobre la oxigenoterapia convencional. |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 26 | En adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, SE SUGIERE usar cánulas de oxígeno de Alto Flujo frente a Ventilación mecánica no invasiva (ventilación presión positiva no invasiva). |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 27 | En adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, si no se dispone de cánula de oxígeno de alto flujo y no hay indicación urgente para la intubación endotraqueal, SE SUGIERE un intento (prueba) con ventilación mecánica no invasiva con monitorización estrecha y evaluación a intervalos cortos del posible empeoramiento de la insuficiencia respiratoria. |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 28 | NO SE PUEDE FORMULAR una recomendación sobre el uso del casco para ventilación mecánica no invasiva, en comparación con la mascarilla de ventilación mecánica (presión positiva) no invasiva. Es una opción, pero no estamos seguros de su seguridad o eficacia en COVID-19 | No se puede formular recomendación |
| 29 | En adultos con COVID-19 que reciben ventilación mecánica no invasiva o cánulas de oxígeno de alto flujo, SE RECOMIENDA un estrecho control y monitorización del posible empeoramiento del estado respiratorio y necesidad de intubación temprana en un entorno controlado si se produce un empeoramiento. | Descripción de Buena Práctica |
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA |
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| 30 | En adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y Síndrome de Distrés respiratorio Agudo (SDRA) SE RECOMIENDA utilizar ventilación con volumen tidal bajo (Vt) (Vt 4–8 mL / kg de peso corporal predicho), sobre volúmenes tidal más altos (Vt> 8 mL / kg) |
Recomendación FUERTE (Calidad de la evidencia MODERADA) |
| 31 | Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA, SE RECOMIENDA que la presión de meseta (presión plateau) (Pplat) sea menor de <30 cm H2O |
Recomendación FUERTE (Calidad de la evidencia MODERADA) |
| 32 |
Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA moderado o grave, SE SUGIERE usar una estrategia de Presión positiva al final de la espiración (PEEP) más alta, en lugar de una estrategia de PEEP más baja.
Observaciones: si se utiliza una estrategia de PEEP más alta (es decir, PEEP>10 cmH2O), los médicos deben controlar en los pacientes el barotrauma.
PEEP (Presión positiva al final de la espiración) |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA)
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| 33 | Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA, SE SUGIERE aplicar una estrategia conservadora de fluidos sobre una estrategia liberal de fluidos (no restrictiva). |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 34 | Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA moderado a severo, SE SUGIERE ventilación en posición de pronación durante 12-16 h, sobre realizar la ventilación mecánica en posición decúbito supina. |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 35 |
RECOMENDACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN PACIENTES CON COVID-9 y SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO (SDRA) MODERADA O GRAVE |
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| 35.1 | Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA moderado a severo: SE SUGIERE, según sea necesario, bolos intermitentes de agentes bloqueantes neuromusculares (NMBA), sobre infusión continua de bloqueantes neuromusculares para facilitar una protectora ventilación pulmonar. |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 35.2 | En caso de asíncronias persistente del ventilador, necesidad de sedación profunda continua, ventilación en posición de pronación o persistencia de presiones de meseta altas, SE SUGIERE usar una infusión continua de bloqueantes neuromusculares (NMBA) hasta 48 h. |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 36 | En adultos ventilados mecánicamente con Síndrome de distrés Respiratorio Agudo (SDRA) por COVID-19, NO SE RECOMIENDA utilizar el óxido nítrico inhalado de rutina. |
Recomendación FUERTE. (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 37 | En adultos con ventilación mecánica con COVID-19, SDRA grave e hipoxemia a pesar de optimizar la ventilación y otras estrategias de rescate, SE SUGIERE un intento (prueba) de rescate con un vasodilatador pulmonar inhalado como terapia de rescate; Si no se observa una mejora rápida en la oxigenación, el tratamiento debe reducirse gradualmente. |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 38 | Para los adultos con ventilación mecánica con COVID-19 e hipoxemia a pesar de optimizar la ventilación, SE SUGIERE usar maniobras de reclutamiento de tejido pulmonar, en lugar de no aplicarlas. |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 39 | Si se aplican maniobras de reclutamiento de tejido pulmonar, en pacientes con ventilación mecánica. SE RECOMIENDA NO usar maniobras de reclutamiento con estrategia escalonada (de PEEP incremental). |
Recomendación FUERTE. (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 40 |
En adultos ventilados mecánicamente con COVID-19 e hipoxemia refractaria a pesar de optimizar la ventilación, el uso de terapias de rescate y la punción, SE SUGIERE, usar Membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) venovenosa, si está disponible, o remitir al paciente a un centro de ECMO.
Observación: Debido a la naturaleza intensiva en recursos de la Oxigenación mediante membrana extracorpórea (ECMO), y la necesidad de centros con experiencia trabajadores de la salud, y de la infraestructura apropiada. ECMO sólo debe considerarse en pacientes cuidadosamente seleccionados con COVID-19 y SDRA grave. |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA).
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TRATAMIENTO |
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| 41 |
En adultos con ventilación mecánica con COVID-19 e insuficiencia respiratoria (sin SDRA), SE SUGIERE el no uso rutinario de corticosteroides sistémicos |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA). |
| 42 |
En adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA, SE SUGIERE usar corticosteroides sistémicos, en lugar de no usar corticosteroides.
Observación: La mayoría del panel respalda una recomendación débil (es decir, sugerencia) para usar esteroides en los pacientes más enfermos con COVID-19 y SDRA. Sin embargo, debido a la evidencia De muy baja calidad, algunos expertos en el panel prefirieron no emitir una recomendación hasta que haya disponible evidencia directa de mayor calidad. |
Recomendación Débil (Calidad de la evidencia BAJA). |
| 43 |
En pacientes con ventilación mecánica con COVID-19 e insuficiencia respiratoria,
SE SUGIERE el uso empírico de antimicrobianos/agentes antibacterianos. Observación: si el equipo de tratamiento inicia antimicrobianos empíricos, deben evaluar diariamente la eliminación de la escalada y reevaluar la duración de la terapia y el espectro de cobertura según los resultados de la microbiología y el estado clínico del paciente.
Observación: Si el equipo de tratamiento inicia antimicrobianos empíricos, deben evaluar diariamente la eliminación de la escalada y reevaluar la duración de la terapia y el espectro de cobertura según los resultados de la microbiología y el estado clínico del paciente. |
Recomendación Débil. (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 44 | Para adultos con COVID-19 graves (críticos) que desarrollan fiebre, SE SUGIERE administrar acetaminofeno / paracetamol para el control de la temperatura. |
Recomendación Débil. (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 45 | En adultos en estado crítico con COVID-19, SE SUGIERE no administrar de manera rutinaria inmunoglobulinas intravenosas estándar (IGIV). |
Recomendación Débil. (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 46 | En adultos con COVID-19, graves SE SUGIERE NO administrar /no hacer uso rutinario de plasma de convaleciente. |
Recomendación Débil. (Calidad de la evidencia BAJA) |
| 47 | MANEJO EN PACIENTES CON COVID-19 GRAVES | |
| 47.1 | En adultos en estado crítico con COVID-19: SE SUGIERE NO administrar/uso rutinario de lopinavir / ritonavir |
Recomendación Débil. (Calidad de la evidencia BAJA)
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| 47.2 |
NO SE PUEDE FORMULAR UNA RECOMENDACIÓN No hay pruebas suficientes para emitir una recomendación sobre el uso de otros agentes antivirales en pacientes adultos con COVID-19 graves. (Críticos). |
No se puede formular una recomendación (Evidencia insuficiente) |
| 48 |
NO SE PUEDE FORMULAR UNA RECOMENDACIÓN No hay pruebas suficientes para emitir una recomendación sobre el uso de interferón (rIFN) recombinantes, solo o en combinación con antivirales, en pacientes adultos con COVID-19 graves. (críticos) |
No se puede formular una recomendación (Evidencia insuficiente) |
| 49 |
NO SE PUEDE FORMULAR UNA RECOMENDACIÓN No hay pruebas suficientes para emitir una recomendación sobre el uso de cloroquina o hidroxicloroquina en pacientes graves con COVID-19 |
No se puede formular una recomendación (Evidencia insuficiente) |
| 50 |
NO SE PUEDE FORMULAR UNA RECOMENDACIÓN No hay pruebas suficientes para emitir una recomendación sobre el uso de tocilizumab en pacientes adultos graves (críticos) con COVID-19 |
No se puede formular una recomendación (Evidencia insuficiente)
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Referencias bibliográficas:
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-020-06022-5